治疗系统性红斑狼疮指南用药大盘点

原创 Mercury 医学界风湿免疫频道 收录于合集 #风湿用药 76个

系统性红斑狼疮(SLE)是一种系统性自身免疫病,以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点,如不及时治疗,会造成受累脏器的不可逆损害,最终导致患者死亡。

研究显示,SLE患者5年生存率从20世纪50年代的50%~60%升高至90年代的超过90%,并在2008年~2016年逐渐趋于稳定。SLE已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病[1],这和临床医师和患者对SLE的认知和重视度提高密不可分。

目前临床治疗SLE的主要方法有:药物治疗、血浆置换或免疫吸附辅助治疗、调整生活方式等。本文就现阶段指南推荐治疗SLE的药物作一总结。

糖皮质激素可以快速抑制机体的免疫状态和减轻临床症状,是治疗SLE的基础用药。应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案,采用控制疾病所需的最低剂量[1]。

对轻度活动的SLE患者,羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时,可考虑使用小剂量激素(≤10mg/d或等效剂量的其他激素);

对中度活动的SLE患者,可使用激素[0.5~1mg/(kgd)或等效剂量的其他激素]联合免疫抑制剂进行治疗;

对重度活动的SLE患者,可使用激素[≥1mg/(kgd)或等效剂量的其他激素]联合免疫抑制剂进行治疗,待病情稳定后,适当调整激素用量;

临床医师需密切关注SLE患者的疾病活动,并根据疾病活动度来调整激素用量,对病情长期稳定的患者,可考虑逐渐减停激素。

新治疗指南推荐羟氯喹用于除有禁忌证的全部SLE患者。羟氯喹治疗SLE有利于控制病情还可改善狼疮肾炎及神经性狼疮症状,并能减少复发和提高生存率[2]。

虽然有研究认为羟氯喹治疗剂量低于5mg/(kg∙d)时的不良反应轻微,但是多数研究认为羟氯喹治疗狼疮的有效性剂量为6.5mg/(kg∙d),故较低剂量羟氯喹的临床疗效仍需进一步验证。综上,在2019年欧洲抗风湿病联盟对SLE治疗推荐更新意见中建议SLE诱导缓解期予以羟氯喹6.5mg/(kg∙d)治疗,维持治疗期可考虑降低羟氯喹剂量[3]。

此外,在《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》提到:对无禁忌的SLE患者,推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗。服用羟氯喹的患者,建议对其进行眼部相关风险评估:高风险的患者建议每年进行1次眼科检查,低风险的患者建议服药第5年起每年进行1次眼科检查[1]。

对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者,或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者,建议使用免疫抑制剂;伴有脏器受累者,建议初始治疗时即加用免疫抑制剂;免疫抑制剂的使用可降低激素的累积使用量及预防疾病复发。对难治性(经常规疗法治疗效果不佳)或复发性SLE患者,使用免疫抑制剂可减少激素的使用量,控制疾病活动,提高临床缓解率。

▎霉酚酸酯:主要适用于中重度SLE患者。对于中重度狼疮肾炎的患者,霉酚酸酯为诱导期和维持期的有效治疗,能降低复发率。其最常见的不良反应为胃肠道不适,一些患者会发生感染、骨髓抑制与肝脏损害,由于具有一定的致畸性,因此至少在停用6周后方可尝试妊娠。

▎环磷酰胺:主要适用于中重度狼疮肾炎、神经精神狼疮和SLE伴免疫性血小板减少症等患者。环磷酰胺对于中重度狼疮肾炎患者诱导期和维持期治疗均有效,是治疗SLE神经系统和血液系统受累的有效免疫抑制剂。常见不良反应为胃肠道不适,如恶心、呕吐等,肝脏损害、骨髓抑制是主要的不良反应,长期大剂量使用会增加发生肿瘤的危险,具有明确的生殖毒性和致畸性,建议妊娠前1~3个月停用。

▎来氟米特:主要适用于增殖性狼疮肾炎患者,但来氟米特会引起肝脏损害、高血压、白细胞减少症、感染及一些并发症,由于有致畸作用,故建议孕前药物完全洗脱后方可尝试妊娠。

▎甲氨蝶呤:适用于轻中度非肾脏受累的SLE患者,在改善SLE患者皮肤、关节炎症和整体情况方面具有较好的疗效。最主要的不良反应为胃肠道不适,如恶心、呕吐等,血液系统异常如贫血、白细胞减少与肝脏损害较常见,由于有致畸作用,故建议妊娠前1~3个月停用。

▎他克莫司:适用于增殖性狼疮肾炎、难治性狼疮肾炎和SLE伴免疫性血小板减少症等。他克莫司对狼疮肾炎的诱导期和维持期治疗均有效,能降低复发率。可用于治疗难治性狼疮肾炎,尤其是以蛋白尿为突出表现者。与其他免疫抑制剂或糖皮质激素比,引起严重感染的风险较低。常见不良反应为胃肠道不适,一些患者会出现肾脏、肝脏损害;肝功能受损者需减少他克莫司用量,用药期间应监测肾毒性、血糖和血压。

▎环孢素:适用于狼疮肾炎和SLE伴免疫性血小板减少症。环孢素与其他免疫抑制剂联合可用于治疗标准治疗无效的狼疮肾炎,可缓解血液系统损害。主要不良反应为肾功能损害、血压升高与感染。

▎硫唑嘌呤:适用于中度SLE患者,用于SLE的维持期治疗。孕期安全性较高,且严重感染发生率较低。主要不良反应为骨髓抑制与肝脏损害,需检测硫唑嘌呤甲基转移酶活性。

除了上述三类药物外,指南中还提到:经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者,可考虑使用生物制剂进行治疗。虽然有多种生物制剂已经尝试用于SLE的治疗且取得一定的临床疗效,但目前仅有贝利尤单抗获得美国食品药品监督管理局(FDA)和国家食品药品监督管理总局 (CFDA)的批准用于治疗SLE。

[3]杨欣,李学义.2019年欧洲抗风湿病联盟对系统性红斑狼疮治疗推荐更新意见的解读[J].世界临床药物,2019,40(6):8.

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